Environ 120 techniciens en radiologie médicale se sont retrouvés le 5 novembre 2022 dans l’amphithéâtre de l’hôpital universitaire de Zurich pour participer à la formation continue annuelle organisée par la commission de médecine nucléaire de l’ASTRM. Après deux années de pause, elle a de nouveau pu être organisée en présentiel. Un événement qui a réjoui non seulement les participants, mais aussi les promoteurs et la commission de médecine nucléaire, car il s’agit de la possibilité de l’année pour entretenir le réseau.
Sous le titre « Vergiss mich nicht » (Ne m’oublie pas), l’édition de cette année a également couvert un spectre large et varié : de la dosimétrie à la recherche du ganglion sentinelle en passant par le diagnostic de la démence. Des médecins, une technicienne en radiologie médicale, un représentant de l’industrie de la technique médicale et des collaborateurs scientifiques y ont présenté des exposés passionnants, que nous résumons pour vous ci-dessous.
Comment Fonctionne un Dosimètre ?
En ouverture de la journée de formation, le Dr Miha Furlan, responsable des services de dosimétrie de l’entreprise Dosilab, a présenté le fonctionnement du dosimètre. Dans son intervention, il a expliqué les différences entre les dosimètres actifs et les dosimètres passifs, en les accompagnant à chaque fois d’exemples. Il a ensuite expliqué les différents principes de la dosimétrie passive. Dans ce contexte, l’accent a été mis sur la thermoluminescence (dosimètre thermoluminescent ou TLD), qui est également utilisée dans la grande majorité des dosimètres dont on se sert en médecine nucléaire. Furlan a expliqué non seulement le fonctionnement, mais aussi le processus de lecture du TLD et ce que le dosimètre fait exactement une fois qu’il arrive au point de dosimétrie. Ces explications ont été complétées par la présentation d’autres méthodes moins répandues en médecine nucléaire, comme la dosimétrie sur film, la luminescence stimulée optiquement (Optically Stimulated Luminescence, OSL) et le stockage direct d’ions (Direct Ion Storage, DIS). La limite inférieure de détection est une mesure importante pour la dosimétrie. Il s’agit de la plus faible dose possible et détectable avec certitude par le biais du dosimètre. Un concept particulièrement important, car les plus faibles doses peuvent être influencées par le rayonnement cosmique et terrestre. Celui-ci varie en fonction de la localisation géographique et peut influencer la dose mesurée en conséquence. En conclusion, le Dr Furlan a expliqué que les dosimètres passifs se prêtent bien à la surveillance périodique du personnel exposé aux rayonnements dans le cadre de son travail. Il a expliqué que les plus grandes incertitudes dans la détermination des doses individuelles étaient le rayonnement souterrain, de même que le mode de port, l’utilisation de moyens de protection ou les irradiations accidentelles.
Détermination Individuelle du Facteur Correctif du Dosimètre Bague
Sur le plan thématique, le deuxième exposé est resté très proche du précédent. Rolf Hesselmann de l’Office fédéral de la santé publique, division Radioprotection, section Installations de recherche et médecine nucléaire, est intervenu sur le facteur correctif du dosimètre bague. Sa présentation reposait sur les textes de loi qui définissent notamment qui doit porter un dosimètre bague. La révision de l’ordonnance sur la radioprotection a également permis de définir de nouveaux facteurs de multiplication pour les doses aux extrémités corporelles. M. Hesselmann a expliqué pourquoi un facteur correctif était indispensable. En effet, il est nécessaire pour compenser la différence entre la zone corporelle de port du dosimètre bague (base du doigt) et celle où la dose est la plus élevée (extrémité du doigt) par rapport à la dose acquise. La littérature spécialisée recommande des facteurs correctifs allant de 2 à 20. En Suisse, pour déterminer le facteur correctif valable, la recommandation de l’Oramed de 2012 et la recommandation de la CIPR de 2018 ont été utilisées comme base de données avec un résultat de 6 et 3 respectivement. Dans cette plage de valeurs, un facteur correctif de 5 a été choisi comme un bon compromis. La règlementation autorise chaque service de médecine nucléaire à déterminer son propre facteur correctif. Cette détermination doit toutefois se faire selon des méthodes de mesure appropriées. À cet effet, l’accord de l’Autorité de surveillance est nécessaire. M. Hesselmann a conclu en expliquant aux participants qu’il n’était pas judicieux de déterminer son propre facteur correctif pour les applications standard en médecine nucléaire. La présentation s’est terminée par l’indication de quelques chiffres. L’évolution de la dose collective qui s’applique au corps entier est particulièrement réjouissante.
Contexte Contrôles de Qualité pour les PET/CT et les SPECT/CT
Sur quelles bases légales reposent l’assurance et le contrôle qualité ? C’est en élucidant cette question que le Dr sc. nat. George Prenosil, collaborateur scientifique à la clinique universitaire de médecine nucléaire de Berne, a commencé sa présentation. Il s’agissait ensuite de répondre à la question de savoir surtout quelle est la différence entre le contrôle de la qualité (CQ) et l’assurance qualité (AQ). Prenosil a souligné l’importance de l’AQ et du CQ, notamment en PET/CT et, depuis peu, en SPECT/CT. En effet, il est fondamental que les appareils soient comparables entre eux pour les méthodes quantitatives d’examen. Dans le cas contraire, un examen de suivi réalisé dans un autre institut, par exemple, n’aura qu’une pertinence limitée. Deux facteurs décisifs pour la comparabilité des examens sont les paramètres d’acquisition de l’imagerie et de reconstruction respectivement ou encore les appareils eux-mêmes. Ainsi, deux examens du même patient sur deux appareils différents peuvent donner des résultats qui différent en termes de quantification. Par une brève excursion dans la physique de l’imagerie quantitative, Prenosil a montré, à l’aide d’images claires, quels facteurs influencent la formation d’une image quantitative. En guise de conclusion, les participants ont été informés de ce que l’avenir leur réserve, à savoir une standardisation dans le domaine de la SPECT/CT, ce qui rend également nécessaire la standardisation des paramètres d’acquisition et de reconstruction. Autrement dit, les différents instituts devront utiliser les mêmes protocoles standardisés pour l’acquisition des images et les évaluer avec les mêmes paramètres standardisés pour le post-traitement. De plus, des fantômes disposant déjà de sources intégrées seront disponibles pour les mesures AQ/CQ sur le PET/CT. Cela permettra de réduire davantage l’exposition du personnel aux radiations, car le fantôme ne devra plus être rempli d’activité et mélangé comme c’était le cas jusqu’à présent. Ces fantômes sont fabriqués par un processus d’impression 3D et offrent, en dehors de la radioprotection, d’autres avantages intéressants par rapport aux fantômes traditionnels.
FDG Versus Vizamyl en Cas de Démence : le Point de Vue du Technicien en Radiologie Médicale
Le coup d’envoi du « bloc neuro » a été donné par Corina Weyermann, technicienne en radiologie médicale diplômée ES, hôpital universitaire de Zurich, avec sa présentation sur le Vizamyl. Mme Weyermann a commencé par présenter le nombre de personnes en Suisse qui se voient diagnostiquer une démence : chaque année, 32 200 personnes sont concernées, ce qui est loin d’être négligeable. Ce chiffre explique aussi pourquoi les traceurs utilisés dans le diagnostic neurologique ont toute leur raison d’être. Une explication sur les différences entre les traceurs 18F FDG et 18F-Flutemetamol (Vizamyl) a suivi, ainsi qu’une description de la manière dont ils sont préparés et utilisés. La différence principale est que l’examen réalisé avec le 18F Flutemetamol comprend une imagerie précoce et une imagerie tardive, ce qui signifie parfois que l’examen dure environ 30 minutes de plus que celui avec le 18F-FDG. Une autre différence importante réside dans le fait que, sauf contre-indication, l’examen est toujours réalisé sur le PET/IRM au lieu du PET/CT. Weyermann a conclu sa présentation passionnante en abordant un sujet important, toujours relégué à l’arrière-plan dans un secteur de la santé en pleine effervescence : la prise en charge et le traitement des patient-e-s atteint-e-s de démence. Une personne souffrant de démence n’est pas un enfant, mais elle est souvent traitée comme telle et n’est pas prise au sérieux. Il est alors très important que les techniciens en radiologie médicale se penchent également sur ce thème et apprennent à s’occuper de ces patient-e-s de manière adéquate. Cela facilite non seulement la vie des patient-e-s et de leurs proches, mais aussi celle des techniciens en radiologie médicale, car des patient-e-s bien informé-e-s et se sentant en sécurité ont une meilleure compliance, ce qui permet généralement aux techniciens en radiologie médicale d’obtenir de meilleures images.
FDG Versus Vizamyl en Cas de Démence : le Point de Vue du Médecin Nucléaire
Cäcilia Mader, médecin-chef à l’hôpital universitaire de Zurich, a complété la présentation de sa collègue en abordant le même examen sous un autre angle. Elle a commencé par expliquer pour quelle indication on choisit tel ou tel examen. Elle a souligné que le 18F-flutemetamol est un traceur spécifiquement utilisé pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. C’est justement parce que l’examen est si spécifique qu’il est important de bien sélectionner les patient-e-s. Cela signifie qu’ils ont déjà dû passer une série d’examens préalables auprès d’un ou d’une neurologue ou d’un ou d’une psychiatre avant d’être orientés vers un examen. Cette clarification préalable et la formulation de l’indication sont toutefois également nécessaires pour le PET/CT avec le 18F-FDG. L’interprétation de l’imagerie peut être décrite de manière simplifiée comme suit : Signal dans le cortex profond normal; Signal dans le cortex haut anormal. Cette présentation a été complétée par la description de certains modèles qui permettent de constater un résultat positif. Le Dr Mader a conclu sa présentation par quelques exemples de cas passionnants et le message à retenir : 18F-Flutemetamol : dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer; 18F-FDG : confirmation du diagnostic de la maladie d’Alzheimer comme forme de démence.
Nouveaux Traceurs pour le Diagnostic et les Traitements de la Démence
Le dernier orateur avant le repas de midi, qui était excellent par ailleurs, a été le Dr Georg Egli, directeur de la Memory Clinic, Spital Limmattal, Schlieren, et médecin-chef de la neurologie, Schulthess Klinik, Zurich, qui a présenté la perspective clinique concernant les traceurs qui sont ou seront utilisés au PET/CT. C’est en répondant à la question « Qu’est-ce que la démence ? » qu’il a commencé ses intéressantes explications du point de vue du neurologue. Il a expliqué que la démence n’est pas une maladie, mais un état de diminution des fonctions cognitives ayant une incidence importante sur la vie quotidienne. Elle peut avoir de nombreuses causes différentes, la maladie d’Alzheimer étant la cause la plus fréquente de démence dans le groupe d’âge des plus de 65 ans. Le diagnostic est d’autant plus difficile qu’une cause non physique, telle qu’une dépression, peut également être à l’origine de cet état. Egli a expliqué que des examens de laboratoire, en plus des examens de médecine nucléaire, permettent de diagnostiquer, par exemple, la maladie d’Alzheimer. Dans le cas de la maladie d’Alzheimer, celle-ci est actuellement dépistée dans le liquide céphalorachidien, mais cela sera bientôt également détectable dans le sang. Les différents traceurs utilisés en médecine nucléaire et leur utilisation ont ensuite été abordés :
- Glucose (FDG-PET) : plutôt moins spécifique, mais il montre les déficits fonctionnels.
- Amyloïde (PET) : plus spécifique (maladie d’Alzheimer, maladie à corps de Lewy DLB).
- Transporteur de la dopamine (DaTSCAN-SPECT) : plus spécifique (maladie de Parkinson).
- Protéine tau (au stade de la recherche, pas encore établie cliniquement).
Il a ensuite passé en revue l’utilisation des médicaments dans le traitement des maladies neurodégénératives. Egli a expliqué avec brio que les causes des maladies neurodégénératives les plus fréquentes ne sont toujours pas connues et que les traitements actuels ne visent donc qu’à stopper ou à ralentir la progression de la maladie.
Pour terminer, les participants ont pu avoir un aperçu de l’état actuel de la recherche en ce qui concerne les médicaments contre les maladies neurodégénératives. Les anticorps monoclonaux produits issus de la biochimie, qui décomposent les dépôts de protéines comme l’amyloïde ou la protéine tau dans le cerveau, sont très prometteurs. Il y a une petite lueur d’espoir pour que des traitements contre de telles maladies soient peut-être bientôt disponibles.
La Démence au Quotidien – le Témoignage d’une Proche
Pia Maier, technicienne en radiologie médicale à la clinique St. Anna Hirslanden de Lucerne, nous a raconté, avec beaucoup d’émotions, l’histoire impressionnante de la vie de sa mère. Il n’était certainement pas facile pour elle de faire cette présentation et pourtant Pia Maier a trouvé le moyen de donner un visage à la démence. De nombreuses personnes dans le public étaient touchées, au bord des larmes, parce qu’elles avaient elles-mêmes vécu quelque chose de similaire. Pour que les patient-e-s atteint-e-s de démence et leurs proches puissent mieux faire face à leur destin, la maladie a besoin d’un nom, a demandé Pia Maier. Un grand merci pour cette présentation profonde et touchante d’une vie mouvementée.
Examen Cardiaque PET/IRM avec 13N-Ammonia
Melanie Thüringer, technicienne en radiologie médicale à l’hôpital universitaire de Zurich, nous a donné un aperçu de l’examen cardiaque avec le PET/IRM avec le 13N-Ammonia. En guise d’introduction, nous avons eu droit à une petite répétition sur la structure et la fonction d’un PET/IRM. L’indication se déroule en plusieurs étapes et comprend un examen en cas de suspicion de maladie coronarienne (MCC). Les contre-indications à un examen PET/IRM sont identiques à celles d’un examen MR. Les avantages d’un examen PET/IRM résident dans une résolution spatiale élevée, une faible exposition aux radiations (1 à 2 mSv) et une quantification absolue du flux sanguin myocardique. La production de 13N-Ammonia est assurée par le cyclotron de l’USZ. Il a une demi-vie très courte de 10 minutes et est transporté par poste pneumatique. Des clichés d’imagerie au repos et à l’effort sont réalisés avec le dosage suivant de 13N-Ammonia (voir tableau 1). Le vasodilatateur Regadenoson a fait ses preuves comme médicament pour imagerie d’effort avec une injection en bolus de 400 mcg/5 ml. Les contre-indications sont : Bloc AV de grade II et III, angine de poitrine instable, hypotension sévère, AVC récent ou épilepsie. Pour la radioprotection, on utilise un système d’injection automatique TEMA. Le flux de travail est le suivant : • Information du patient ou de la patiente • Démarrage de la production d’ammoniaque, durée d’environ 30 min, suffisante pour deux patients ou patientes • Score de calcium CT en option • Installation sur le PET/IRM, avec surveillance de la tension artérielle et de l’ECG. • Réalisation de l’examen
Recherche du Ganglion Sentinelle en Salle d’Opération
Le Dr Constanze Elfgen du Brustzentrum de Zurich avait pour mission de nous faire découvrir, en guise conclusion, la recherche de ganglions sentinelles en salle d’opération en prenant l’exemple de la chirurgie du sein. Le système lymphatique transporte le liquide tissulaire et les protéines, parfois aussi les graisses. Contrairement aux vaisseaux sanguins, ses gros vaisseaux sont situés en surface. Les ganglions lymphatiques servent de stations de filtrage (environ 450 répartis dans tout le corps) et le système lymphatique débouche à proximité du cœur dans la circulation sanguine veineuse. La lymphe est un composant du plasma sanguin qui s’écoule dans les tissus et est de couleur jaune translucide. Un adulte produit environ 3 à 4 litres de lymphe par jour. La technique du ganglion sentinelle consiste à marquer le premier ganglion lymphatique fonctionnel dans une zone de drainage. Ses avantages sont la réduction de la durée de l’opération, et la minimisation d’autres risques et complications tels que le lymphœdème. Si moins de trois ganglions lymphatiques sentinelles sont métastasés, aucune autre intervention chirurgicale n’est nécessaire. Nous voyons donc que la technique du ganglion sentinelle a une conséquence cruciale en termes diagnostique et thérapeutique. Un point faible de cette technique est le drainage lymphatique médian ou parasternal. Les ganglions lymphatiques para- ou rétrosternaux ne sont pas opérés, mais irradiés. Une métastase ganglionnaire connue avant l’opération est marquée par un clip. La probabilité que le ganglion lymphatique marqué soit également un ganglion sentinelle est de 65%. La détection de la sentinelle fonctionne également avec des particules magnétiques ou du bleu patenté.
Cet article a été initialement publié dans l’ASTRM actuel, numéro 01/2023. Auteurs : Patrick Köppel et Mirjam Bachmann
