Comme son nom l’indique à tort, le Technicien en Radiologie Médicale (TRM) pourrait n’avoir que des tâches techniques, alors que la prise en charge du patient est un élément fondamental de son travail. En Suisse, la formation des TRM est centrée sur la médecine humaine et le professionnel apprend à prendre en charge des patients de tous âges.
Introduction
Cependant, les TRM ont aussi la possibilité de travailler dans des cliniques vétérinaires, et là, la prise en charge est bien différente.
À la suite d’un stage de 4 semaines en médecine vétérinaire, je me suis questionnée sur les différences entre ces deux contextes, les nouvelles compétences à acquérir, ainsi que les prérequis nécessaires à une adaptation dans le milieu des «patients animaux». Je me suis également interrogée sur la manière dont s’organise la radioprotection du personnel et celle de ce genre particulier de patient.
Adaptabilité, patience et amour des animaux
Suite à ce stage, le premier élément qui me vient à l’esprit en tant que prérequis nécessaire est une grande capacité d’adaptation.
En effet, le patient n’est pas un être humain, comme nous, mais un animal. La prise en charge doit être adaptée au type d’animal (chien, chat, lapin, vache, cheval, etc.), à sa race, à son état et à son comportement.
Le TRM doit être capable de s’adapter à tout moment car les animaux sont souvent imprévisibles.
Un animal peut sembler être calme au début de l’examen, mais présenter par la suite un état très agité voire agressif. C’est dans ces moments que l’adaptabilité du TRM est mise à rude épreuve et nécessite de la patience.
En effet, la prise en charge d’animaux pour des examens radiologiques prend souvent beaucoup plus de temps qu’en médecine humaine. Tout d’abord, les examens radiologiques s’accompagnent très souvent d’une anesthésie générale qui demande toute une préparation et surveillance, ce qui implique une étroite collaboration entre le TRM et l’anesthésiste.
Ensuite, il n’est pas possible de raisonner et convaincre un animal réticent et non collaborant, comme nous le ferions avec un être humain, sachant qu’en radiologie vétérinaire, nous ne pouvons pas laisser partir un animal qui ne veut pas faire l’examen. Il faut donc trouver le moyen de faire l’examen tout en respectant l’animal et en réduisant son stress et ses douleurs.
Les moyens utilisés peuvent être une sédation et/ou anesthésie générale. Le TRM doit avoir une communication adaptée en sachant, par exemple, rassurer l’animal, tout en étant conscient que les bruits et sons de voix rassurant un chien ne rassureront pas un cheval et provoqueront même l’effet inverse. Cette grande capacité d’adaptation s’applique aussi à la technique.
En effet, il n’existe pas de protocole pour toutes les situations, et il est souvent nécessaire de faire preuve de réflexivité. Par exemple, les temps d’injection ne sont pas protocolés, et il est donc nécessaire de faire des comparaisons avec la médecine humaine, tout en étant capable d’y apporter les changements nécessaires, selon le type d’animal et sa taille. De plus, le matériel utilisé provient de la médecine humaine et n’est pas toujours adapté à un animal. Pendant mon stage en clinique vétérinaire, nous avons dû faire un CT du tarse à un chihuahua qui avait eu un accident de la voie publique.
Lors de la réalisation des images, nous avons pu remarquer que nous avions atteint les limites de l’appareil et que les structures osseuses examinées étaient trop petites pour avoir une bonne résolution.
Un autre prérequis nécessaire au TRM travaillant en radiologie vétérinaire est la motivation à apprendre. Sa formation de base ne lui apporte aucune connaissance concernant la médecine vétérinaire, et il n’existe pas de formation complémentaire en Suisse. Le TRM va donc devoir être autodidacte et trouver les informations concernant l’anatomie, la physiologie et les pathologies des animaux dont il va s’occuper.
Lors de mon stage, j’ai réalisé à quel point les TRM de ce milieu avaient dû acquérir de nouvelles connaissances. Malgré le fait d’être à la fin de mes études et d’avoir de bonnes connaissances et une expérience pratique, j’ai eu l’impression de devoir repartir à zéro sur bien des points.
De plus, j’ai dû mobiliser mes connaissances déjà acquises et les transférer dans un contexte différent. Ces connaissances sont très utiles, car l’anatomie et la physiologie d’un animal ne sont pas si différentes, à quelques exceptions près.
C’est lorsque j’ai placé mes coupes IRM de colonne lombaire chez un chien pour la première fois que j’ai appris que les chiens avaient 13 vertèbres thoraciques et 7 vertèbres lombaires. Pour commencer une carrière de TRM en radiologie vétérinaire, je pense qu’il est également préférable d’avoir une certaine affinité et expérience avec les animaux.
Le langage corporel d’un animal est bien plus complexe que celui de l’humain, et il est important de savoir reconnaître un animal algique, stressé, craintif ou agressif.
Par exemple, lorsqu’un cheval positionne ses oreilles vers l’arrière, cela signifie souvent qu’il n’est pas content, et il faut s’en méfier. Une affinité pour les animaux permet de mieux comprendre le travail du TRM en médecine vétérinaire et de lui donner un sens.
Il n’est pas rare d’entendre les gens s’étonner que des propriétaires payent d’importantes sommes d’argent pour effectuer des examens radiologiques chez leurs animaux de compagnie; payer Fr. 1000.– un examen IRM pour un chat de Fr. 200.– peut sembler absurde.
Lorsque nous effectuons un examen radiologique chez un animal, nous devons être conscients que l’animal est relié à un propriétaire, et qu’il y a donc une personne supplémentaire à prendre en compte. La demande des propriétaires d’animaux est simple, l’animal doit être sauvé ou sa vie prolongée.
De ce fait, la prise en charge est double car une relation de confiance avec le propriétaire doit se créer. Il faut certainement aimer les animaux soi-même pour comprendre le lien qui peut unir un propriétaire et son animal de compagnie ou de rente.
La radioprotection du personnel en médecine vétérinaire
Les pratiques vétérinaires étant passées de l’aire de la radiographie conventionnelle à l’aire des technologies plus sophistiquées avec une augmentation corrélée du nombre d’examens réalisés et de doses d’irradiation délivrées, je me suis interrogée sur les concepts de radioprotection durant mon stage.
J’ai remarqué que les règles de radioprotection mises en place concernaient principalement le personnel soignant.
En effet, la radioprotection du personnel y est un point très important.
Contrairement à la médecine humaine, le positionnement des patients demande très souvent la présence de professionnels dans la salle de radiographie. Dans plus de 99 % des expositions, les professionnels doivent rester dans la salle d’examen, afin de tenir le patient dans la position adéquate (M. Mayer et al., 2017).
Malgré cela, les professionnels de santé en médecine vétérinaire n’ont pas ou peu reçu de formation en protection et sûreté radiologique (M. Bailey, et al., 2019). Etant donné que 90 à 95 % des vétérinaires réalisent des radiographies sur leurs patients, il est intéressant de s’interroger sur leur formation et connaissance en termes de radioprotection (M. Mayer et al., 2017).
En Suisse, la radioprotection dans le domaine de la médecine vétérinaire est réglementée par la Loi sur la Radioprotection (LRaP) et son Ordonnance (ORaP). La formation (et formation continue) du personnel est décrite dans une récente directive de l’OFSP.
Dans l’hôpital vétérinaire universitaire où j’ai effectué mon stage, les étudiants en médecine vétérinaire n’avaient reçu que très peu de cours de radioprotection et passaient uniquement une semaine en radiologie durant leur formation pratique.
Les règles de radioprotection enseignées concernaient principalement les équipements de protection individuels et le matériel de surveillance dosimétrique.
En médecine vétérinaire, le port du tablier et du protège-thyroïde semblent respectés dans plus de 99 % des cas; l’utilisation correcte de gants plombés dans 43,6 % des cas et les lunettes plombées sont portées dans 1,7 % des expositions (M. Mayer et al., 2017).
J’ai pu observer sur mes lieux de stage que le port du tablier et du protège-thyroïde était systématique, le port des gants plombés n’était pas correct ou absent, et je n’ai jamais vu un professionnel se munir de lunettes plombées. Le matériel était parfois mis à disposition mais non utilisé, et dans certains cas, comme pour les lunettes plombées, l’absence du matériel dans le service ne permettait pas aux professionnels de les utiliser.
Concernant le port des gants plombés, le contexte de la médecine vétérinaire apporte un obstacle à leur utilisation correcte. Les animaux sont souvent stressés et agités, et de ce fait, ils résistent au positionnement. De par leur poids et leur manque de souplesse, les gants en plomb diminuent la capacité des professionnels à maintenir l’animal de manière efficace (M. Mayer et al., 2017). C’est probablement pour cette raison que j’ai pu observer des utilisations incorrectes des gants plombés; un gant était posé sur les mains et un autre sous les mains. Cette technique prouve que les professionnels de santé sont conscients qu’ils doivent protéger leurs mains, malgré le fait qu’ils n’utilisent pas les gants de manière optimale.
L’utilisation correcte de gants plombés permet de réduire la dose aux mains provenant du rayonnement diffusé de 93 à 100 %. Bien qu’un professionnel effectuant fréquemment des radiographies sans gants n’atteindra pas la dose limite de 500 mSv par année, il est important de respecter les principes de radioprotection en maintenant la dose des professionnels la plus basse possible, et en évitant les doses non nécessaires (M.Mayer et al., 2017).
La sédation et/ou anesthésie générale pourraient aussi être considérées comme moyen indirect de radioprotection car cette pratique permet de réduire le nombre de professionnels dans la salle d’examen et ainsi de réduire la dose de radiation reçue par le personnel.
Toutefois, selon une étude effectuée au New Jersey, malgré une sédation ou une anesthésie générale, pour presque toutes les expositions, une personne était présente dans la salle d’examen afin de garantir une position précise.
Afin que la pratique de la sédation ou de l’anesthésie générale puisse être considérée comme moyen de radioprotection, il faudrait qu’elle soit appliquée dans ce but.
Cependant une sédation ou une anesthésie générale est pratiquée uniquement lorsque l’animal n’est pas coopérant ou lorsqu’elle est indispensable, car elle génère un coût supplémentaire pour le propriétaire et des risques pour le patient.
Concernant la présence de professionnels dans la salle d’examen, une étude dans un centre médical vétérinaire de l’université de Saskatchewan au Canada a permis d’identifier les résultats suivants: trois professionnels se trouvaient dans la salle d’examen dans 0,4 % des expositions, deux professionnels dans 74,5 % des cas, un professionnel dans 17,7 % des cas, et aucun professionnel dans 7,2 % des cas. Il a également été observé que dans 1,7 % des examens, un professionnel se trouvait dans la salle pendant l’irradiation uniquement dans le but d’observer et non de participer à la manutention de l’animal. La contention à l’aide de matériel n’était utilisée que dans 16 % des examens, tandis que la contention faite manuellement par les professionnels accompagnait 91,8 % des expositions (M. Mayer et al., 2017).
Sur mes lieux de stage, j’ai pu observer une utilisation fréquente de matériel de contention. Lorsque les patients étaient sous anesthésie générale, certains TRM essayaient d’effectuer les radiographies uniquement à l’aide d’une contention matérielle en première instance. Si cela ne permettait pas d’avoir un examen de qualité, le TRM décidait de demander à un tiers (assistant vétérinaire ou étudiant vétérinaire) de tenir l’animal. Les résultats de M. Mayer et al. (2017) ont démontré que seuls 49,2 % des professionnels de santé présents dans la salle d’examen lors de la radiographie portaient un dosimètre.
Durant mon stage, tous les professionnels susceptibles de devoir tenir un animal lors d’une radiographie possédaient un dosimètre individuel.
Toutefois, ces derniers n’étaient pas toujours utilisés ou n’étaient pas placés au bon endroit (au niveau du thorax pour un dosimètre corps entier).
En effet, certains professionnels de santé avaient tendance à laisser leur dosimètre dans la poche de leur pantalon. Les TRM des services de radiologie expliquaient aux vétérinaires, ainsi qu’aux assistants vétérinaires, l’importance de le porter au niveau du thorax.
Je pense que la présence d’un TRM avec un certificat d’expert en radioprotection dans un service de radiologie vétérinaire est un facteur facilitant pour le respect des règles de radioprotection.
L’expert en radioprotection a plusieurs tâches, et la formation du personnel en fait partie. C’est pourquoi j’estime que nous avons une place importante dans le contexte de la médecine vétérinaire afin d’améliorer la sécurité radiologique.
La radioprotection en médecine vétérinaire est illustrée par un document de l’OFSP, La Société des Vétérinaires suisses et Vetsuisse-Fakultät.
La radioprotection du «patient animal»
S’il existe de nombreuses études concernant la radioprotection du personnel en médecine vétérinaire, la radioprotection de l’animal en tant que patient n’est que très peu étudiée.
En effet, la prise de conscience d’un besoin de guides de bonne pratique concerne essentiellement la radioprotection des professionnels et des propriétaires, mais pas celle des animaux. La plupart des cliniques vétérinaires d’Europe et d’Amérique du Nord ont des appareils de radiologie conventionnelle, et certains centres spécialisés sont dotés de CT, appareils à fluoroscopie, SPECT-CT et PET-CT.
Malgré la grande variété de modalités d’imagerie utilisées en médecine vétérinaire sur des animaux de formes et de tailles différentes, l’optimisation et la compréhension des risques liés à ces procédures diagnostiques ne sont pas bien documentées (R.J. Pentreath and al., 2019).
Les premières préoccupations concernant la radioprotection de l’animal ont été relevées par R.J Pentreath en 2016.
La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a répondu à ces préoccupations en créant le Task Group 107 (TG107).
Ce dernier a été mandaté afin d’examiner la question de la radioprotection de l’animal. Le but était également de réévaluer les effets stochastiques et déterministes des radiations ionisantes sur les animaux. Malgré des études effectuées sur des centaines de chiens en lien avec l’induction de cancer provoqué par des sources externes ou internes, 60 % du personnel vétérinaire pense que les doses utilisées en radiologie vétérinaire ne peuvent pas provoquer un risque accru de cancer radio-induit potentiellement mortel chez l’animal.
Il existe donc une croyance générale que les chiens et chats ne vivent pas assez longtemps pour développer un cancer suite à une exposition aux radiations ionisantes (R.J. Pentreath and al., 2019).
Une des inquiétudes énoncées par le TG107 est le nombre de radiographies effectuées sur le même animal puisque des examens utilisant des rayons ionisants ne sont pas uniquement effectués sur des animaux en mauvaise santé, mais que, par exemple, la réalisation de radiographies chez les chevaux, avant un achat, est presque systématique.
Des examens radiographiques sont également effectués sur les chiens et les chevaux destinés à la reproduction.
De plus, l’utilisation des examens CT permet d’évaluer la quantité de graisse et de viande chez les animaux de rente.
Certains animaux sont donc exposés aux radiations plusieurs fois dans leur vie.
Une autre préoccupation soulevée par le TG107 concerne l’irradiation d’animaux portants.
Le problème repose dans l’échec de déterminer si l’animal est portant et même parfois, dans l’absence de prise en compte de cet élément avant un examen irradiant (R.J. Pentreath and al., 2019).
Pendant mon stage, je me suis interrogée sur les contre-indications aux examens utilisant des radiations ionisantes, en particulier dans les cas de grossesse chez les animaux. J’ai appris que cet élément n’était pas pris en compte et que les animaux portants étaient même parfois radiographiés dans le but de compter le nombre de petits qu’attendait l’animal.
Afin d’optimiser et limiter les doses en médecine vétérinaire, il est nécessaire d’effectuer des calculs de dose, d’élaborer des guidelines et des NRD (niveaux de références diagnostiques).
Il existe des données en lien notamment avec les effets des radiations sur des chiens qui ont contribué à la radioprotection en médecine humaine.
Ces dernières pourraient être traitées dans le but de créer des guides de bonne pratique en radiologie vétérinaire (R.J. Pentreath and al., 2019).
Les résultats du TG107 ont été présentés à la CIPR en octobre 2018.
Un nouveau groupe (TG110) a été créé afin de fournir un document qui prendra en compte la médecine vétérinaire dans son ensemble; les vétérinaires, le personnel, le public et les patients.
À ce jour, ce document est soumis à consultation sur le site de la CIPR.
Les principes et guides nécessaires à la protection des animaux ne sont pas si différents que ceux présent dans la publication 121 de la CIPR qui fournit un guide pour la radiologie diagnostique et interventionnelle en pédiatrie.
En effet, le manque de coopération du patient, la grande diversité de tailles et de pathologies, ainsi que la prise en charge des parents ou des propriétaires sont des éléments spécifiques communs à la pédiatrie et à la médecine vétérinaire (R.J. Pentreath and al., 2019).
Conclusion
Être TRM dans une clinique vétérinaire demande une grande capacité d’adaptation, parfois une peu d’audace, une envie d’apprendre par soi-même et une affinité pour les animaux.
Le travail y est extrêmement varié et permet de développer une posture réflexive, ainsi que de déployer des trésors d’inventivité.
La radioprotection du personnel en médecine vétérinaire est un domaine très étudié à cause de la présence fréquente des professionnels de santé dans la salle d’examen pendant l’irradiation.
Malgré cela, il existe encore des améliorations à appliquer dans la pratique.
Le TRM, étant expert en radioprotection, a un rôle important à jouer en garantissant la sécurité des professionnels présents dans la salle d’examen radiologique.
L’augmentation de l’utilisation de rayonnements ionisants implique la nécessité de prendre aussi en compte les aspects de radioprotection du «patient animal».
Un proche avenir devrait voir l’avènement de guides de bonnes pratiques, de NRD (niveaux de référence diagnostique) et de recueils de doses, afin de respecter le principe d’optimisation aussi chez nos amis les animaux.
Cet article a été initialement publié dans l’ASTRM actuel, numéro 01/2022. Auteure: Maya Porat
