Rappel historique
La gestion du risque radiologique et la radioprotection ont une longue histoire, qui a débuté dans les années qui ont suivi la découverte des rayons X par W. Röntgen en 1895.
Les premières personnes à manipuler des appareils utilisant les rayons X le faisaient sans aucune précaution, et étaient donc soumises continuellement à l’exposition à ces rayons. Leurs mains étaient particulièrement exposées, puisqu’elles maintenaient l’écran ou la plaque photographique sans protection.
C’est donc dès les premiers mois suivant leur découverte que les scientifiques s’aperçurent de certains effets négatifs d’une manipulation sans précautions particulières des rayons X ou de la radioactivité, ce qui entraîna un passage très rapide de l’engouement à la méfiance.
La nécessité d’une protection apparut rapidement et, dès 1915, des radiologues de plusieurs pays proposèrent des recommandations portant sur l’utilisation des rayons X et du radium. Ceci amena à la création d’organismes nationaux, puis d’un comité international de radioprotection, fondé lors du 2e Congrès international de radiologie en 1925, qui allait devenir, en 1928, la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR).
Les premières recommandations de radioprotection ne concernaient que les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants, limitant les heures de travail avec des sources irradiantes. Cette protection s’est organisée directement à l’initiative des professionnels et devait leur garantir que le risque encouru par l’exposition aux radiations ionisantes restait acceptable en regard des autres risques professionnels et des risques acceptés par chaque individu dans la vie courante.
État actuel des connaissances : un risque maîtrisable et maîtrisé
Au fil du temps, le concept de radioprotection a été élargi pour s’appliquer aussi à la population et aux patients. Dans les années 60, le principe ALARA a été énoncé, acronyme de l’expression anglophone «As Low As Reasonably Achievable».
Ce nouvel énoncé tient compte du fait que certaines activités génératrices de risques doivent néanmoins être maintenues, compte tenu des avantages qu’elles apportent, et reste garant d’une attitude éthique de gestion de l’incertitude. La prudence et la recherche de sécurité ne signifient pas qu’il faille arriver à un «risque zéro» absolu qui rendrait l’usage de toute technologie impossible.
Plusieurs organisations internationales contribuent notablement à l’établissement d’un cadre scientifique et juridique dans le domaine de la protection radiologique, en se basant sur trois principes fondamentaux : la justification, l’optimisation et la limitation.
Les bases juridiques en matière de radioprotection en vigueur en Suisse sont :
- La loi sur la radioprotection (LRaP) – Strahlenschutzgesetz (StSG)
- L’ordonnance sur la radioprotection (ORaP) – Strahlenschutzverordnung (StSV)
Le principe d’optimisation, pour les patients, suppose une sélection appropriée du protocole d’examen radiologique ainsi que des paramètres d’exposition. Conformément aux réglementations en vigueur, il implique également l’utilisation d’une protection spécifique pour le patient (par exemple, tablier plombé).
Ces moyens de protection ont été introduits dans la routine clinique au milieu des années 1970, dans le but principal de réduire la dose reçue par les organes critiques. En Suisse, la notice R-09-02 de l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP), créée en 2003 et révisée en 2018, présente les moyens de protection à utiliser pour les patients en fonction du type d’examen à réaliser en radiodiagnostic. L’utilisation de ces moyens est recommandée pour tous les examens lorsque cela est possible.
Cependant, les niveaux de dose, et donc le risque estimé, ont évolué au fil des ans grâce à l’amélioration technique et technologique des appareils d’imagerie médicale et à la formation des professionnels de la radiologie médicale.
Un groupe de travail de la Société suisse de radiobiologie et de physique médicale (SSRPM) a effectué une revue systématique de la littérature des 10 dernières années, afin d’évaluer les arguments pour et contre l’utilisation des moyens de protection chez les patients adultes et pédiatriques.
La conclusion de son rapport (2021) stipule que la réduction de la dose par les moyens de protection disponibles actuellement est négligeable, et que leur utilisation dans la routine radiologique devrait être abandonnée. En contrepartie, le principe d’optimisation doit être renforcé par un positionnement approprié du patient, l’adaptation des paramètres d’acquisition en fonction des besoins cliniques réels, une modulation du courant du tube, l’application du contrôle automatique de l’exposition, et l’utilisation des techniques de reconstruction itérative des images.
Implications pratiques
La commission fédérale de radioprotection (CRP) soutient le document de la SSRPM, tout en étant consciente que renoncer aux moyens de protection signifie un changement de paradigme pour l’imagerie médicale en Suisse. Elle recommande donc à l’OFSP d’adapter la notice existante sur la base des recommandations de la SSRPM, des États-Unis et de plusieurs pays européens.
Il sera absolument nécessaire d’intégrer ces nouveautés dans le programme de formation des écoles ES et HES pour les techniciens en radiologie médicale (TRM), des médecins (cours de radioprotection) et des assistants médicaux et dentaires (dans leurs formations respectives). L’OFSP a récemment créé un groupe de travail qui va adapter la notice R-09-02.
Le Tessin a pris les devants et organise, depuis le 8 novembre dernier, sa propre campagne de communication autour de l’abandon des moyens de protection pour les patients en radiologie médicale. En Suisse romande, bon nombre de services ne les utilisent plus non plus. Les pratiques étant déjà divisées, cela envoie un message contradictoire aux patients sur les preuves disponibles. Ne rien faire sur ce sujet n’est pas une option.
Nous espérons que les travaux de révision de la notice n’auront pas de «plomb dans l’aile», et nous nous réjouissons d’unifier nos pratiques.
Références:
- Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR), Publication 103, 2007)
- Loi sur la radioprotection (LRaP, RS 814.50)
- Ordonnance sur la radioprotection (ORaP, RS 814.501)
- Report on the use of patient shielding in radiological procedures, https://ssrpm.ch/wp-content/uploads/2021/01/Report-21.pdf,
Société Suisse de Radiobiologie et de Physique Médicale - Recommandations de la CPR: Abandon de l’utilisation des moyens de protection pour le patient en imagerie médicale
Cet article a été initialement publié dans l’ASTRM Actuel, numéro 6/2021. Auteure: Isabelle Gremion
