Haut de gamme ou rien ?
En raison du Corona, le cours de formation continue de la Commission de médecine nucléaire a dû passer d’un évènement traditionnel en présentiel à un webinaire. L’évènement a eu lieu à la date prévue, le 24 octobre 2020, et les participants ont pu suivre quatre conférences intéressantes sur des sujets importants relatifs à notre domaine professionnel. Avec une expérience de presque une décennie et demie, la planification d’un cours de formation continue était devenue une tâche routinière pour la Commission de médecine nucléaire. Comme chaque année, ses membres se sont retrouvés en janvier 2020 afin d’évaluer la dernière manifestation organisée ainsi que pour décider des sujets à traiter et des intervenants à contacter pour l’évènement suivant. Tout se déroulait comme les années précédentes. Les sponsors avaient répondu présent, les intervenants avaient donné leur accord et nous nous préparions mentalement à l’été et aux vacances lorsque nous avons été brusquement ramenés à la réalité en juillet: la première annulation! La réservation du lieu de la manifestation a été annulée du jour au lendemain. Après une courte réorientation nous avons trouvé un autre lieu pour cette manifestation. Nous avons tout reprogrammé et informé les intervenants, les sponsors et les participants en conséquence. Puis nous avons été confrontés à la deuxième annulation, celle de l’interdiction de faire la manifestation en présentiel et ce quelques semaines seulement avant la date prévue. En un rien de temps, nous avons dû nous réorganiser pour la troisième fois. La seule option restante pour organiser ce cours de formation continue était le webinaire. Heureusement pour nous, les intervenants, les participants et les sponsors ont été d’accord de tenter cette expérience avec nous ce qui nous a permis d’offrir une fois de plus un programme varié de thèmes relatifs au monde de la médecine nucléaire à notre public et de traiter du sujet de la radioprotection qui est l’un des thèmes classiques qui occupe traditionnellement une place de choix dans les présentations.
Présentation d’une nouvelle technique d’imagerie cérébrale
Depuis un certain nombre d’années, il est de tradition de présenter des projets de recherche prometteurs dans le secteur de la médecine nucléaire lors de nos cours de formation continue. Cette année, ce sont le Dr Max Ahnen et le Dr Jannis Fischer, les fondateurs de l’entreprise Positrigo AG, à Zurich, qui présentent leur projet actuel de technique d’imagerie cérébrale qui ouvre de nouvelles perspectives pour les patients: Pour cet examen, le patient est assis dans une sorte de fauteuil. Le système de détection proprement dit se compose d’un détecteur circulaire classique qui est placé sur la tête du patient. Comme nous le savons, pour les scanners du crâne on peut se passer du calcul de la correction d’atténuation. Le temps d’acquisition devrait être de 15 minutes. Son utilisation en milieu clinique est prévue pour 2022. D’autres développements comme le Time of Flight sont déjà en cours. Le PET-Scan en lui-même a été conçu dès le début comme un système séparé, dédié spécifiquement aux pathologies cérébrales et qui peut remplacer les PET-Scan existants à un prix d’achat très attractif, à savoir dix pourcents d’un système conventionnel complet. Ce qui est vraiment intéressant dans ce projet, ce n’est pas seulement le système en lui-même mais le fait que des collègues du centre PET de l’Hôpital Universitaire de Zurich (HUZ) ont contribué de manière importante à son développement. Ils ont testé le système de manière approfondie par rapport à la praticabilité, le confort du patient, la facilité d’utilisation, la mobilité etc. Leurs expériences et leurs découvertes au niveau de la routine quotidienne ont été directement intégrées à ce projet de recherche et ont contribué à améliorer l’appareil. Un merveilleux exemple de polyvalence qui peut définir notre domaine professionnel.
Allergique au produit de contraste?
Normalement, il s’écoule toujours un certain temps avant que l’on s’intéresse à un thème comme le produit de contraste. Cependant, comme l’exposé de l’année dernière dédié aux bases de l’emploi des produits de contraste a suscité de nombreuses questions restées sans réponse, nous avons pris en compte le souhait des participants qui désiraient que ce sujet qui revêt toujours plus d’importance, soit traité de manière plus approfondie. Le Dr med. Thomas Wels, Omnino Medico a heureusement accepté de se mettre à nouveau à disposition pour ce cours. Les études montrent que les véritables réactions allergiques aux produits de contraste sont rares. Notre attention doit de ce fait plutôt se porter sur les réactions pseudo-allergiques ou d’hypersensibilité. Elles se manifestent entre une heure et jusqu’à sept jours après l’administration d’un produit de contraste quelle que soit la dose administrée et sont de nature plutôt non spécifique. Les produits de contrats peuvent être reconnus comme corps étranger par l’organisme et déclencher une réponse immunitaire non spécifique en provoquant la libération d’une quantité accrue d’histamine. Le problème est que ces réactions sont impossibles à distinguer des véritables réactions allergiques. Chez les personnes asthmatiques ou les personnes allergiques, l’histamine peut être libérée plus rapidement et plus facilement de sorte qu’une réaction peut se produire nettement plus rapidement. En administrant des antihistaminiques de manière préventive on peut neutraliser les réactions d’hypersensibilité. Il serait néanmoins préférable de choisir un produit de contraste différent pour un deuxième examen car les patients réagissent alors – si tant est qu’ils le fassent – aux excipients et non au produit de contraste lui-même.
L’effet de la psyché
Un autre aspect des réactions aux produits de contraste auquel on accorde en général moins d’attention est l’état psychologique du patient, en particulier directement avant l’examen. La peur, l’anxiété, le stress psychologique peuvent agir comme des déclencheurs et engendrer des réactions aux produits de contraste. Cela peut déclencher des réactions vasovagales avant ou après l’administration de produits de contraste en raison de la stimulation du nerf vague ; elles ne peuvent pas être contrôlées par le patient. Ce sont les radiologues et les TRM qui, en apportant toute leur attention au patient, ont la responsabilité d’atténuer ou réduire ses craintes qui ne sont parfois pas visibles.
Traitement par radio-iode
Le traitement classique par radio-iode a subi d’importantes modifications au cours de ces dernières années. Bien que dans l’ensemble elle n’ait pas subi de grands changements, son statut dans le traitement de la thyroïde a évolué. Comme dans d’autres domaines, ce traitement, à l’exception de l’hypothyroïdie, est discuté de manière interdisciplinaire comme nous l’a clairement expliqué le Dr med. Thomas Clerici de l’Hôpital Cantonal de St. Gall. Cette manière de prendre des décisions vise à garantir un meilleur traitement avec moins d’effets secondaires et qui s’adapte de manière optimale au cas du patient. Lorsque le patient reçoit les informations relatives à son traitement, tous les représentants des disciplines concernées sont personnellement présents afin de pouvoir discuter directement avec le patient des différents aspects des méthodes de traitement ainsi que de la stratégie optimale à adopter. Environ 40 pourcents des maladies de la thyroïde sont traitées chirurgicalement, le risque de récidive étant relativement élevé si l’on opte pour le traitement seul, en particulier lorsqu’il s’agit de grands carcinomes thyroïdiens. Dans ces cas-là un traitement adjuvant par radio-iode peut être indiqué. La règle est la suivante: plus la tumeur thyroïdienne est volumineuse, moins le traitement par radio-iode entre en ligne de compte comme traitement primaire. L’accent est plutôt mis sur la réduction de la charge tumorale avec un traitement ultérieur en médecine nucléaire. Dans le même ordre d’idées, nous avons eu l’occasion de jeter un coup d’œil dans un espace thérapeutique 2.0 qui nous a été présenté par notre collègue Mirjam Bachmann, de la clinique Hirslanden St. Anne de Lucerne, et notre collègue David Bärtschi, de l’Hôpital Cantonal de Lucerne. Cette unité thérapeutique a été ouverte très récemment et est de ce fait à la pointe de la technologie. Ici on traite non seulement les maladies de la thyroïde, qu’elles soient bénignes ou malignes mais également des carcinomes thyroïdiens différenciés et des carcinomes de la prostate. Les locaux sont vastes et font plus penser à un loft qu’à des salles de traitement classiques et isolées. La position des patients est surveillée par des détecteurs à infrarouge et des mesures de dose peuvent également être effectuées dans toutes les salles. La position du patient et le rayonnement qui en résulte pour le personnel peuvent être visualisés au moyen d’écrans de surveillance avant que le personnel n’entre dans la zone concernée et représentent ainsi un système de radioprotection efficace pour le personnel. La mesure du débit de dose du patient peut également être effectuée automatiquement et en continu au moyen d’un système de détection installé au-dessus du lit du patient et ce sans que le personnel soit présent. Cependant, la mesure de la dose émise par le patient avant qu’il quitte l’établissement est toujours réalisée manuellement par un médecin.
Que faire des déchets?
Le troisième thème traité lors de ce cours de formation continue est celui des déchets; un sujet qui à première vue ne bénéficie pas vraiment d’un intérêt prioritaire. La classification et l’élimination des déchets radioactifs sont réglementés de manière détaillée par une loi et diverses dispositions et font l’objet de contrôles réguliers effectués par des organismes de surveillance internes et externes. Parfois on est néanmoins obligé d’aborder des sujets désagréables. Ce fut par exemple le cas dans un autre contexte, avant l’introduction à large échelle du nouveau traitement des carcinomes de la prostate au Lu-177 PSMA en Suisse. Alors que cette méthode de traitement était déjà utilisée dans le reste de l’Europe, à l’époque la Suisse se trouvait encore en phase d’homologation et d’autorisation de mise sur le marché. En Suisse, plusieurs départements ont été concernés par l’apparition soudaine de déchets radioactifs d’origine inconnue découverts dans les déchets commerciaux. Dans le cas qui nous occupe, nos collègues ont été touchés de plein fouet, ironie du sort la veille de Noël, lorsqu’ils ont reçu un appel inquiétant leur signalant qu’il y avait un problème au niveau des déchets dans leur institut car du matériel radioactif y avait été détecté. Que s’était-il produit, ou plutôt comment cela avait-il pu arriver? Au vu de leurs fonctions d’experts en radioprotection, notre collègue Bianca Gilly, experte en radioprotection et TRM cheffe, et Monika Casiero, cheffe d’équipe du service de médecine nucléaire et du service de radiologie de la Clinique Hirslanden ont toutes deux été appelées sur place en même temps que le physicien responsable afin de clarifier la situation. En premier lieu on a effectué des mesures d’intensité du rayonnement et tenté d’identifier les radionucléides en cause afin de pouvoir isoler ultérieurement les déchets radioactifs. Après enquête, il s’est avéré que les déchets radioactifs ne provenaient pas du service de médecine nucléaire mais avaient été éliminés par le service d’urologie. Un patient atteint d’un cancer avancé de la prostate avait été admis en urologie. On a clairement pu lui attribuer la contamination; il s’est avéré qu’il avait reçu un traitement au Lu177-PSMA dans un autre hôpital universitaire suisse quelques jours avant son admission ce qui avait provoqué cette contamination passée inaperçue. Heureusement il a été possible de prouver que d’une part les déchets radioactifs ne provenaient pas d’un laboratoire interne et d’autre part que les mécanismes de sécurité destinés à empêcher l’introduction de matière radioactives dans le cycle des déchets fonctionnaient correctement. Le prochain exposé de notre webinaire, présenté par Markus Zaugg, responsable de la gestion des matériaux à l’usine de valorisation énergétique des déchets Hagenholz à Zurich traitait de la même thématique. Il a présenté de quelle manière les déchets municipaux étaient éliminés, ce qui a permis à tous les participants de mieux comprendre la problématique de la gestion des déchets. Il est clair que les déchets radioactifs occupent une place à part dans le cycle d’élimination. Les déchets radioactifs ne proviennent pas exclusivement de centrales nucléaires, de laboratoires radiopharmaceutiques ou de divisions de radiothérapie mais au contraire en grande quantité du secteur domestique. Les plus classiques sont des cadrans de montres anciennes, certains carreaux de céramique dont le vernis présente une teneur fortement accrue en NORM ou des échantillons de roches provenant par exemple de collections. Ces objets rendent impossible une simple incinération des déchets à des fins de valorisation énergétique car les gaz des particules radioactives rejetés avec les gaz d’incinération pourraient éventuellement contaminer la population. La dernière présentation a apporté une conclusion au thème de la gestion des déchets. Reto Linder de l’OFSP nous a expliqué les aspects juridiques de cette thématique et les stratégies pour éviter la contamination. Dans l’ensemble ce webinaire nous a permis d’expérimenter une nouvelle forme intéressante de cours de formation continue. L’avenir nous dira quel est le potentiel de ces webinaires et quelles formes mixtes se développeront et s’imposeront. Les formes de présentations, du simple exposé aux unités de cours interactifs font déjà l’objet de discussions approfondies afin d’exploiter pleinement le potentiel des événements en ligne et de permettre aux participants d’échanger sur les différents thèmes proposés. Pour terminer, nous vous donnons un petit aperçu du prochain cours de formation continue en médecine nucléaire qui aura lieu le 6 novembre 2021: nous vous emmènerons dans le monde des laboratoires et des produits radiopharmaceutiques. Le deuxième thème sera consacré au PET-SCAN corps entier du point de vue des TRM et des médecins. Le moment fort de la journée sera un voyage qui vous emmènera loin de notre «planète de médecine nucléaire» pour rejoindre «l’orbite de l’époque de la Trabant».
Cet article a été initialement publié dans l’ASTRM actuel, numéro 3/2021. Auteur: Ennio Müller
